雞西市人民政府辦公室印發雞西市城鄉居民醫療保險門診慢性病管理辦法的通知

  • 發布者:政務公開辦
  • 發布時間:2019-12-17
  • 來源:

雞政辦規〔2019〕28號

 

縣(市)、區人民政府,市政府各直屬單位:

經市政府領導同意,現將《雞西市城鄉居民醫療保險門診慢性病管理辦法》印發給你們,請認真貫徹執行。

 

 

雞西市人民政府辦公室

                          2019年12月12日


雞西市城鄉居民醫療保險門診

慢性病管理辦法

 

第一章  總則

第一條 為進一步規范城鄉居民醫療保險門診慢性病管理,根據省人社廳《關于建立城鄉居民醫療保險制度的指導意見》(黑人社規〔2017〕9號)、省人社廳《關于規范全省基本醫療保險門診慢性病管理的通知》(黑人社發〔2017〕58號)、省醫保局《關于進一步規范全省基本醫療保險門診慢性病管理的通知》(黑醫保發〔2019〕50號)精神,結合我市實際,制定本辦法。

第二條 本辦法所稱門診慢性病是指病情相對穩定,短期內無法治愈、需長期在門診治療,納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的慢性疾病。

第三條 我市城鄉居民醫療保險參保人員按時足額繳納醫療保險費,符合門診慢性病鑒定標準的,可享受相應政策待遇,中斷繳費期間發生的醫藥費用不予報銷。

第四條 參保人員認定兩種(含兩種)以上門診慢性病的,按照一個病種限額額度享受門診慢性病待遇。門診慢性病患者門診醫藥費用支付額度納入基本醫療保險統籌基金費用全年累計支付限額。

第二章  病種范圍

第五條 城鄉居民門診慢性病共計14個病種,具體包括高血壓(III期以上)、風濕性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗?級以上)、房顫、冠心?。ㄐ墓δ懿蝗?級以上、冠心病搭橋、冠心病支架、冠心病換瓣、冠心病起搏器)、活動性結核病、腦血管病后遺癥(合并肢體功能障礙)、慢性阻塞性肺疾?。夥嚴钅砍猓?、糖尿病合并癥、肺源性心臟?。孕牧λソ擼?、類風濕性關節炎(有嚴重肢體功能障礙)、慢性活動性肝炎、重癥肌無力(含運動神經元?。?、各種惡性腫瘤、慢性腎功能不全(III期以上)。

第三章  各病種認定標準

第六條 門診慢性病病種認定標準。

(一)高血壓?。?/font>III期以上)

判定標準:

1.需提供確診患高血壓病的三級醫院門診病歷或加蓋病案專用章的住院病歷復印件。

2.有高血壓性心臟病、心功能Ⅱ-Ⅳ級、主動脈夾層。

3.血肌酐(男≥115 umol/L、女≥107 umol/L)。

4.尿微量白蛋白大于50mg/L。

5.眼底出血或滲出的。

判定依據:具備1款及2、3、4、5款中的至少一項。

(二)風濕性心臟?。ㄐ墓δ懿蝗?/font>3級以上)

判定標準:

1.心功能不全,心功能3級以上。

2.心臟彩超顯示左心房增大;或二尖瓣狹窄,伴有或不伴有二尖瓣關閉不全;或主動脈瓣或三尖瓣狹窄,關閉不全。

判定依據:同時具備1、2款。

(三)房顫

判定標準:

心電圖:1.p波消失,出現房顫波(f波);2.RR間期絕對不等。

判定依據:具備上述條件。

(四)冠心病(心功能不全3級以上、冠心病搭橋、冠心病支架、冠心病換瓣、冠心病起搏器)

判定標準:

1.需提供確診患冠心病或伴有心絞痛和心肌梗塞的三級醫院加蓋病案專用章的住院病歷復印件。

2.嚴重心律失常病史(指室性心動過速、心室撲動、竇性停波、室顫)。

3.心電圖、動態心電圖、心動超聲同時符合冠心病診斷標準。

4.冠脈造影和心臟CT等檢查有明顯異常改變(血管狹窄50%以上)、冠心病所致心?;指雌?、冠狀動脈旁路移植術、經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術、冠狀動脈支架安置術治療。

判定依據:具備1、2、3款中任意一項和4款中至少一項。

(五)活動性結核?。夥嚴钅砍猓?/font>

判定標準:排除其他疾病符合以下項目。

1.影像學檢查活動性結核表現。

2.結核病臨床表現(癥狀、體征)。

3.結核菌素皮試試驗(PPD)中度陽性或強陽性、血清結核抗體陽性、γ-干擾素釋放試驗陽性(T細胞T-spot檢測等)。

4.胸水、腹水、腦脊液、心包液等體液符合滲出液表現、腺苷脫氨酶升高。

5.支氣管鏡檢查(鏡下結核表現或取分泌物、刷檢、活檢結核菌檢測陽性)。

6.細菌學檢查(涂片顯微鏡檢查陽性、結核菌培養陽性)。

7.分子生物學(PCR、X-pert等核酸檢測結核菌陽性)。

8.結核病病理學檢查確診。

判定依據:符合第1款及第2、3、4、5款任意一項;或符合第6、7、8款任意一項。

(六)腦血管病后遺癥(合并肢體功能障礙

判定標準:

1.具備局灶性神經功能缺損癥狀或體征6個月以上。

2.頭CT或MRI顯示腦梗塞或腦出血病灶及(或)頸動脈彩超、DSA顯現血管狹窄50%以上。

判定依據:同時具備1、2款。

(七)慢性阻塞性肺疾病

判定標準:

1.近三年內X光胸片提示兩肺透亮度增加,膈肌低位達第十后肋下緣以下,肋骨平直,并且至少具備下列條件之一:(1)近三年內呼吸功能檢查,第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)≤60%,最大通氣量低于預計值的80%,殘氣量/肺總量≥40%;(2)近三年內血氣分析結果提示PaCO2≥50mmHg,PaO2≤70mmHg,并有呼吸性酸中毒;(3)彩超:右心擴大;(4)血細胞比容≥0.5。

2.近三年內住院一次以上,且至少具備下列并發癥之一:(1)急性肺部感染;(2)自發性氣胸;(3)呼吸衰竭或心衰。

判定依據:有明確的慢性阻塞性肺氣腫病史資料,并且具備1、2款條件之一。

(八)糖尿病合并癥

判定標準:

1.需提供確診患糖尿病的三級醫院加蓋病案專用章的住院病歷復印件。

2.需降糖治療的。

3.發現視網膜病變期(出現棉絮狀軟性滲出)、糖尿病神經病變(周圍神經病變、植物神經病變)、大血管彩超血管狹窄50%以上、肌酐清除率小于60ml/mmh或血肌酐大于137 mmol/L、尿微量白蛋白大于50mg/ L、糖尿病足部潰瘍等。

判定依據:同時具備1、2款及3款中的至少一項。

(九)肺源性心臟?。孕牧λソ擼?/font>

判定標準:

1.肺動脈高壓,右心室增大。

2.右心衰癥狀和體征(頸靜脈怒張,肝大且有壓痛(+),肝頸靜脈回流征(+),下肢浮腫等)。

3.胸片提示心界擴大,右下肺動脈段擴張,其橫徑≥15mm,或右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07,肺動脈段明顯突出等。

4.心臟彩超提示右心室擴大,或心電圖提示肺性P波。 

判定依據:同時具備上述條件任意兩款。

(十)類風濕關節炎(有嚴重肢體功能障礙)

判定標準:

1.關節內及其周圍的晨僵至少持續1小時。

2.至少同時有3個以上關節區軟組織腫或積液。

3.腕、掌指或近端指間關節至少1處關節腫脹。

4.對稱性關節炎。

5.血清RF陽性、抗CCP抗體陽性、C反應蛋白升高。

6.X線片改變(至少有骨質疏松和關節間隙變窄)或關節MRI改變(關節水腫)。

判定依據:同時具備1、2、3、4款病程持續6周以上及5、6款中的至少一項。

(十一)慢性活動性肝炎

判定標準:

1.肝炎病一年以上,需提供確診肝炎病的三級醫院及專科醫院加蓋病案專用章的住院病歷復印件。

2.超聲見肝腫大,質地中等硬度以上且有乏力、食欲不振、消瘦、肝掌、蜘蛛痣、肝外關節炎等臨床癥狀的。

3.谷丙轉氨酶超過80個單位、乙肝病毒DNA、丙肝RNA、血漿白蛋白減低、白/球蛋白比例異常,丙種球蛋白增高,血清膽紅素增高等明顯異常。

判定依據:同時具備1、2款及3款中的至少一項。

(十二)重癥肌無力(含運動神經元?。?/font>

判定標準:

1.臨床特征是受累骨骼異常,表現為易疲勞,肌無力朝輕夕重,重者可出現肌無力現象。

2.肌疲勞試驗陽性。

3.抗膽堿酯酶藥物試驗陽性。

4.重復電刺激查陽性。

5.血清免疫球蛋白IgG增高、抗AchR抗體陽性。

判定依據:同時具備1、2款和3、4、5款中的任意一項。

(十三)各種惡性腫瘤

判定標準:

需提供確診患惡性腫瘤三級或腫瘤專科醫院加蓋病案專用章的住院病歷復印件及病理報告單原件,有醫囑確定長期服用內分泌藥物或口服抗腫瘤藥物治療。

(十四)慢性腎功能不全III期以上)

判定標準:

1.慢性腎小球腎炎病史3個月以上,需提供確診患慢性腎小球腎炎的三級醫院加蓋病案專用章的住院病歷復印件。

2.24小時尿蛋白定量≥1g。

3.活檢符合慢性腎小球腎炎。

4.腎功異常(尿素氮、尿酸、血肌酐、血清胱抑素c)。

判定依據:同時具備1、2款和3、4款中一項。

第四章  資格認定及補助方法、標準

第七條 慢性病醫藥費補助醫學檢查鑒定每年進行4次。申報和檢查認定每季度進行1次。被確定為享受城鄉慢性病醫藥費補助待遇的人員自下一年1月1日起享受相應待遇。年度內未支付部分不累計、不結轉。

第八條 城鄉居民醫療保險門診慢性病按照年度定額管理,各病種統籌金年度支付限額為300元。

第五章  就醫購藥管理

第九條 享受慢性病醫藥費補助待遇人員,可持社會保障卡在與醫療保障經辦機構簽訂服務協議的市城鄉基本醫療保險慢性病定點基層醫療機構或零售藥店就醫購藥。在非慢性病定點基層醫療機構或零售藥店發生的費用,統籌基金不予支付。

第十條 門診慢性病實行患者本人實名就醫,各定點醫藥機構要認真查驗參保人員身份及所持的社會保障卡。對高血壓(III期以上)、糖尿病合并癥、冠心?。ㄐ墓δ懿蝗?級以上)、腦血管病后遺癥(合并肢體功能障礙)等四類門診慢性病患者,在定點醫藥機構一次最多可開具12周以內相關藥品。

第十一條 異地備案人員在登記備案的定點醫藥機構發生的門診慢性病費用先由個人墊付,年底前按照相關規定到參保地醫保經辦機構進行報銷。

第六章  監督管理

第十二條  城鄉居民醫療保險門診慢性病醫療費補助待遇實行信息化管理,慢性病定點基層醫療機構、定點零售藥店要及時準確將診療和結算信息錄入醫保管理系統,否則發生的醫藥費用不予結算。

第十三條 申報慢性病醫藥費補助待遇人員,應當提供真實可靠的材料,不得采取提供虛假材料或用冒名頂替參加檢查等手段騙取慢性病醫藥費補助待遇,違反者除追回慢性病醫藥費補助費用外,并處騙取金額2倍以上5倍以下???。

第十四條 對參與慢性病檢查和復查過程中弄虛作假的工作人員和專家組成員,經查證屬實的,通報全市;情節嚴重的,移送有關部門依法追究責任。

第十五條 本辦法如與上級規定不一致,按照上級規定執行。

第十六條 本辦法自2020年1月1日起施行。



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